Hastalar İçin

Serviks (Rahim ağzı) Kanseri
Rahim ağzı (serviks) kanseri, GLOBOCAN 2018 verilerine göre kadın kanserlerinin %6,6’sını oluştururken, kansere bağlı tüm ölümlerin %7,5’ini oluşturmaktadır. Dünya genelinde görülen en sık jinekolojik kanserdir. Tüm dünyada yılda toplamda 570.000 yeni vaka izlenirken, mortalite yani ölüm oranları yılda toplamda yaklaşık 310.000 ölümle %54,4 oranlarına ulaşabilmektedir. Ülkemizdeki tüm jinekolojik kanserler içerisinde üçüncü sıklıkta görülürken, kadın hastalarda görülen tüm kanserler içerisinde ise 11. sırada yer almaktadır. Serviks kanserlerinin neredeyse tamamına yakınının (%99,7) HPV ilişkili olması, kanser öncülü lezyonlarının bulunması ve rahim ağzının jinekolojik muayene ile kolayca değerlendirilebilmesinden dolayı toplum bazlı tarama ve erken teşhis için oldukça uygun bir hastalık olduğu görülmektedir. Dolayısıyla etkin ve iyi organize olmuş bir tarama programı sayesinde servikal patolojilerin kanser öncülü lezyon döneminde yakalanabilmesi, buna bağlı olarak da servikal kanserin sıfıra yakın rakamlara indirilebilmesi mümkün görünmektedir.

Serviks kanseri ve öncül lezyonlarının risk faktörleri aşağıda verilmiştir:

• İlk cinsel ilişkide genç yaş (16’dan küçük yaş)
• Çok sayıda cinsel partner
• Sigara
• Yüksek riskli erkek partner
• Çok sayıda doğum
• Düşük sosyo-ekonomik durum
• İmmünsüpresyon
• Vulva/Vajen kanseri ya da öncül lezyonu öyküsü
• Oral kontraseptif kullanımı
• Genetik sebepler
• Irk

Ancak tüm bu risk faktörleri incelendiğinde ya direkt olarak HPV’ye maruziyeti arttırdıkları ya da HPV’nin konak hücrede kalıcılığını kolaylaştırdığı görülmektedir.

HPV
Human Papilloma Virüs, Papillomaviridae familyasının alfa grubunda yer alan bir virüs çeşididir. Doğada çok yaygın şekilde dağılmıştır. Sığır, köpek, tavuk, tavşan, geyik ve son olarak insan papilloma virüs çeşitleri Papillomaviridae familyasının ayrı birer kollarıdır.

Bu virüsün günümüzde 218 tipi saptanmış olup yaklaşık 40 tanesi genital yolu enfekte edebilmektedir. Genital yolaktaki siğillerin en sık sebebi olan HPV 6 ve 11 dahil olmak üzere 42, 43 ve 44 tipleri rahim ağzı kanseri açısından düşük riske sahip tipler olarak kabul edilmektedir. Servikal kanserlerin %70’inin sebebi olan HPV 16 ve 18’in başı çektiği 15 tanesi de (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 ve 73) rahim ağzı kanseri için yüksek riskli kabul edilmektedir.

Serviks Kanserinin Önlenmesi
Serviks kanseri teorik olarak önlenebilir hatta elimine edilebilir bir hastalıktır. Primer korunma için aşı geliştirilmiştir, sekonder korunma için tarama programları mevcuttur ve tersiyer korunma için de öncül lezyonların tedavisi yapılmaktadır.

HPV Aşıları
HPV aşıları, virüs benzeri partiküller içeren ancak virüsün yaptığı etkiye benzer şekilde bağışıklık sistemini uyararak HPV’ye karşı antikor üretilmesini ve uzun süreli HPV bağışıklığı kazanmasını sağlamaktadır. Günümüzde 3 çeşit HPV aşısı vardır: Bivalan (İkili), Kuadrivalan (Dörtlü), Nonavalan (Dokuzlu).
    - Bivalan aşı: HPV 16 ve 18
    - Kuadrivalan aşı: HPV 6, 11, 16, 18
    - Nonavalan aşı: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58’e karşı koruyucudur.

Tarama Metodları

Smear ile tarama
Bu test, rahim ağzından jinekolojik muayene esnasında özel bir fırça yardımıyla sürüntü alınarak, dökülen hücrelerin toplanıp incelenmesi esasına dayanan bir tarama testidir. Ülkemizde de güncel kılavuzlar ışığında sonucun normal gelmesi durumunda 3 yılda bir uygulanması önerilmektedir.

HPV ile tarama
Bu testte de rahim ağzından jinekolojik muayene esnasında özel bir çubuk yardımıyla sürüntü alınarak rahim ağzı kanseri ana etkeni olan HPV’nin saptanmasın yönelik tarama testidir. Ülkemizde de güncel kılavuzlar ışığında sonucun negatif gelmesi durumunda tek başına ya da smear ile birlikte 5 yılda bir uygulanması önerilmektedir.

Kolposkopi nedir ve neden kolposkopi yapılmalıdır?
Kolposkopi esasen antik Yunancada köken alan kolpos (Vajina) ve skopos (Bakmak) sözcüklerinden türemiştir ve vajene bakmak anlamına gelmektedir. Alman bilim insanı Hans Hinselmann tarafından bulunmuş olup serviks, vajen ve vulvanın 40 kata kadar büyük büyütmeyle incelenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Gerekli olduğu durumlarda kolposkopi eşliğinde şüpheli alanlardan biyopsi alınır; sitolojik, kolposkopik ve histolojik veriler birlikte değerlendirilerek hasta adına en doğru yaklaşım yapılması amaçlanır. Preinvaziv lezyonların belirli tipik/atipik görünümlerinin olması ve bu görünümleri de ancak bu konuda tecrübeli bir gözün daha iyi tanıyabilecek olması kolposkopi yapacak hekimin jinekolojik uzmanlık eğitimine ek olarak yeterli bir kolposkopist olmasını ve özel eğitimler almasını bir zorunluluk haline getirmektedir. Belirli kriterleri olan ‘Yeterli Kolposkopi’ sonrası hasta takip edilebilir veya kolposkopik biyopsi alınıp doku tanısına gidilebilir. Biyopsi alınması durumunda patoloji sonucuna göre gerekli görülürse hastaya eksizyonel prosedürler (LEEP, Soğuk Konizasyon, Histerektomi gibi) uygulanabilir. Nihai patoloji sonucuyla hastanın takibi ve ek tedavi ihtiyacı gibi durumlar belirlenip planlanır. Hastaların Pap-smear sonucu, HPV’nin tipi, kolposkopi bulguları ve doku tanısı gibi parametrelere göre planlama değişiklik göstermektedir.

Kolposkopi Endikasyonları

Servikal kolposkopinin dünya genelinde kabul görmüş en önemli endikasyonu smear anormalliği ve/veya HPV 16-18 pozitifliğidir. Bunlar dışında kabul görmüş en yaygın endikasyonlar şunlardır:

• İnspeksiyonda ya da palpasyonda servikste anormallik izlenmesi
• Post koital kanama
• Daha önce cerrahi ya da radyoterapi ile tedavi edilmiş genital kanser hikayesi
• CIN tedavisinin takibi
• Fetal hayatta DES (Dietilstilbestrol) maruziyeti
• Sitolojik değerlendirme imkanı olmayan merkezlerde tanı/tedavi amaçlı

Kolposkopi Tekniği

Hasta rutin jinekolojik muayene pozisyonu olan litotomi pozisyonunda yatırılıp dış genitalin dikkatlice muayene edilmesi sonrası bir spekulum yardımıyla serviks vizualize edilir. Kolposkopi acil bir işlem değildir. Bu sebeple hastanın kanamasız döneminde yapılır, bu açıdan hastaya hemen adet bitimi sonrasına randevu planlanır. Varsa kolposkopi öncesinde alt veya üst genital trakt enfeksiyonları ya da atrofi tedavi edilir. Siklus gününe göre gebelik testi yapılır.

Spekulum yerleştirildikten sonra üst vajen ve serviks giderek artan büyütme ile incelenir ve mukus fazlalığı pamuklu çubuk yardımıyla yavaşça uzaklaştırılır. Varsa önce serviks salin ile temizlenir. Bu uygulama damar yapılarını belirginleştirecektir. Aynı zamanda yeşil filtre de bu görünümü daha iyi hale getirir. Bu ilk incelemeden sonra yine bir pamuklu çubuk vasıtasıyla %3-5 asetik asit (Servikse %3, vajene %5 uygulanır.) uygulanıp 60-90 saniye beklenir ve üst vajen ve serviks tekrar incelenir. Asetik asit uygulaması sonrası lezyon varlığı, beyazlaşma hızı, beyazlığın yoğun (dens) olup olmaması, sınırlarının düzensizliği gibi bulgular değerlendirilir.

Kimi zaman ise her kolposkopide kullanımı şart olmasa da Lugol (Schiller) solüsyonu uygulanır. Lugol; %1 iyot ve %3 potasyum iyodür karışımı bir solüsyondur. Glikojenden zengin hücreler iyodu tutarak koyu kahverengi-siyah renkte boyanırken (Lugol pozitif, Schiller test negatif); kolumnar epitel ve anormal skuamöz epitel glikojenden fakir olduğu için boyanmayacaktır (Lugol negatif, Schiller test pozitif). Lugol uygulamasının en önemli yeri lezyon varlığında biyopsi, LEEP ya da konizasyon öncesi sınırları belirlemektir.